Dott. Giannantonio Spena
Direttore UOC Neurochirurgia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
Pavia
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo
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La fossa cranica posteriore ed il basicranio posteriore rappresentano la porzione di cranio posta subito al di sotto della nuca. Quest'area del cranio è ricoperta e difesa da diversi strati muscolari che rendono gli approcci chirurgici piuttosto complessi.
La fossa cranica posteriore presenta un volume ridotto rispetto alla porzione superiore del cranio e vagamente ad imbuto. Nonostante ciò, essa ospita alcune delle strutture più delicate e vitali del sistema nervoso centrale (cervelletto, tronco cerebrale, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII nervi cranici, arterie vertebrali e arteria basilare).
Gli approcci chirurgici alla fossa posteriore ed al basicranio posteriore richiedono profonda conoscenza anatomica e lunga pratica chirurgica. Non esiste il migliore approccio chirurgico per tutti i casi, ma piuttosto va scelto il migliore approccio per il singolo paziente.
Per questo motivo nel nostro Ospedale esiste una stretta collaborazione tra Neurochirurgo ed Otorinolaringoiatra finalizzata a sfruttare le potenzialità di tutti gli approcci sia neurochirurgici che otochirurgici nel modo più sicuro ed efficace.
Inoltre tutte le procedure chirurgiche per la rimozione di tumori della fossa cranica posteriore e del basicranio posteriore vengono eseguite con l'ausilio di un ampio setting di monitoraggio neurofisiologico. Queste tecniche assicurano un controllo continuo dell'integrità dei nervi cranici che vengono manipolati ma anche delle connessioni del troncocerebrale.
Subito dopo i neurinomi del nervo acustico-vestibolare in termini di frequenza vi sono i meningiomi, le cisti dermoidi/epidermoidi e, ancora meno frequenti, i neurinomi degli altri nervi cranici (per esempio i neurinomi del V nervo, il nervo trigemino).
Tutti questi tumori sono per lo più benigni e ad accrescimento molto lento seppur possano "lentamente" raggiungere dimensioni ragguardevoli e mettere in serio pericolo l'autonomia del paziente.
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono condizionate da molti fattori tra i quali le dimensioni, la sede, l'età, la compressione del tronco cerebrale ed i sintomi clinici.
Mentre per i neurinomi acustico-vestibolari la posizione del tumore è sempre attorno al condotto uditivo interno, per i meningiomi o le cisti dermoidi/epidermoidi la posizione può variare enormemente in base al punto in cui ha iniziato a formarsi il tumore. Questo condizionerà il tipo e l'estensione dell'approccio chirurgico proposto.
TUMORI DEL BASICRANIO
Approfondimento
Il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio
Questa tecnica richiede la presenza in sala operatoria di un Neurofisiologo cioè un medico esperto di monitoraggi elettrofisiologico dei nervi e dell'encefalo.
Il monitoraggio consente con grande precisione e sicurezza di avere in tempo reale informazioni riguardo lo stato di funzionalità di un nervo. Il principio è basato sull'applicazione di una serie di elettrodi riceventi (microscopici aghi che vengono inseriti nei muscoli corrispondenti al nervo da tenere sotto controllo, per esempio i muscoli della faccia) e sull'applicazione di correnti a bassisimo voltaggio sul nervo in esame. In questo modo si avranno informazioni non solo su quanto il nervo viene manipolato e quanto venga irritato, ma anche sulla sua integrità funzionale.
La chirurgia dei tumori della fossa cranica posteriore e del basicranio posteriore necessita di questi monitoraggi.
Il nostro Ospedale mette a disposizione un team dedicato e di grande esperienza nel monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio.
Esempi di trattamento chirurgico
Meningioma dell'apice della rocca di sinistra
Paziente di 62 anni con un voluminoso meningioma dell'apice della rocca di sinistra (immagini di sinistra). E' stato effettuato un intervento chirurgico mediante un approccio retrosigmoideo in posizione seduta con monitoraggi elettrofisiologici dal V al XI nervo cranico e con anche i potenziali evocati sensitivi (SEP). A destra si vede la RM postoperatoria con resezione totale del tumore. Dopo circa 2 mesi di riabilitazione il paziente ha ripreso una vita normale.
Schwannoma del V nervo cranico di destra
Paziente di 37 anni con un voluminoso tumore che interessava la fossa posteriore ma anche la regione del ganglio di Gasser. E' stato effettuato un intervento chirurgico mediante approccio retrosigmoideo e soprameatale in posizione seduta con monitoraggi elettrofisiologici dal V al XI nervo cranico e con anche i potenziali evocati sensitivi (SEP). Qui sotto la RM postoperatoria dimostra la resezione quasi totale tumore. Persiste un piccolo residuo tumorale a livello del seno cavernoso che a distanza di 3 anni è stabile. La paziente conduce una vita normale ed ha un deficit del nervo trigemino di destra
Meningioma della regione del forame magno di destra
Il tumore è stato rimosso mediante un approccio denominato "far lateral" che da la possibilità di raggiungere la porzione più profonda ed anteriore della base cranica posteriore.
Come si nota dal'immagine qui sotto, il tumore aveva eroso gran parte dell'articolazione tra il cranio e la colonna cervicale a destra. In più, ulteriore osso è stato rimosso per raggiungere il tumore. Pertanto si è passati ad applicare una stabilizzazione occipito-cervicale (foto in basso a destra.).
Voluminoso meningioma dell'apice della rocca petrosa di sinistra
Da molti mesi questo paziente lamentava visione sdoppiata e sbandamenti nonchè la sensazione di avere la metà inferiore del viso a sinistra addormentata.
La foto qui sotto documenta una RM cerebrale con evidenza di un voluminoso meningioma dell'apice della rocca petrosa di sinistra. Il paziente è stato quindi sottoposto ad intervento chirurgico di asportazione completa (foto in basso) del meningioma con approccio retrosigmoideo in posizione seduta. A 2 mesi dall'intervento il paziente ha ripreso completamente la sua vita e presenta unicamente lieve e saltuario sdoppiamento della vista e leggera diminuzione della sensibilità a livello della mandibola a sinistra.
Qui sotto a sinistra si vede la RM encefalo preoperatoria di un paziente affetto da un tumore che infiltrava la parete laterale dell'orbita provocando la dislocazione anteriore del bulbo oculare. A destra, RM postoperatoria che dimostra la completa asportazione della massa con ricostruzione della parete laterale dell'orbita.
Qui si riporta la RM encefalo preoperatoria di un paziente affetto da un tumore maligno che infiltrava e distruggeva il condilo occipitale di sinistra e l'articolazione con C1 (frecce rosse). Il tumore assumeva strettissimi rapporti con la giugulare (freccia arancione) e con la arteria vertebrale (freccia viola). Nel riquadro più in basso si vede la TC postoperatoria che dimostra l'asportazione totale della massa (frecce verdi) e il posizionamento di un sistema di fissazione cranio-cervicale (freccia turchese).
Paziente di 56 anni con una lunga storia di dolore al collo al quale si aggiungeva una progressiva difficoltà a muovere gli arti di destra. La RM encefalo preoperatoria (prima foto) dimostra una voluminosa massa che occupa la regione del forame magno comprimendo in maniera molto grave il passaggio tra tronco cerebrale e midollo spinale. Inoltre le arterie vertebrali sono disclocate e quella di destra è completamente inglobata dal tumore (frecce rosse). La diagnosi più verosimile è quella di meningioma del forame magno. La paziente era operata mediante un approccio "far lateral" con monitoraggio elettrofisiologico esteso.
Nella figura più sotto si dimostra l'asportazione totale della massa. Dopo un ricovero di circa 20 giorni la paziente è rientrata a domicilio. Ha eseguito fisioterapia e attualmente è autonoma in tutti gli ambiti. Lamenta qualche difficoltà nei movimenti della lingua.
Qui di seguito viene mostrato un caso di meningioma del forame giugulare di sinistra. La paziente è stata operata mediante un approccio retrosigmoideo ( A modified park bench position: the "Dormeuse" position. Spena G, Guerrini F, Grimod G.Acta Neurochir (Wien). 2019 Sep;161(9):1823-1827. doi: 10.1007/s00701-019-04013-0. Epub 2019 Jul 19).
